Эффективность дифференцированного санаторно-курортного лечения больных с нижней параплегией, перенесших позвоночно-спинномозговую травму

Актуальность проблемы. Травматическое повреждение спинного мозга является одним из актуальных вопросов современной медицины.

За последние десятилетия наметилась отчетливая тенденция к росту числа повреждений позвоночника с повреждением спинного мозга. По данным статистики всех ведущих стран мира отмечается постоянный рост как абсолютного числа случаев этой патологии в общей структуре заболеваемости, так и ее удельного веса.

Если по данным М.О. Фридланд (1940) удельный вес травм позвоночника в общем травматизме составляли всего 0,44%, то О.Г. Коган (1975) констатирует 30-кратный рост, а А.В. Лившиц (1990) приводит рост удельного веса до 4% всех травм. М.М. Косичкин и соавт. (1999) указывает, что в 80-е годы частота осложненных травм позвоночника составляла 6-7% всех травм и по прогнозам вырастет в ближайшее время до 9-11%.

В каждой европейской стране ежегодно появляется порядка 1000 новых больных с позвоночно-спинномозговой травмой, а в США – около 15000 (Ijzerman M.J. et alt., 1999).

В Российской Федерации спинальный травматизм в настоящее время составляет 547-640 пострадавших на 10 млн. населения, т.е. более 8000 травмированных становятся ежегодно инвалидами (М.М. Косичкин с соавт., 1999). Естественно, число травмированных намного больше, чем количество получивших инвалидность, так как только госпитальная смертность в раннем периоде травмы составляет порядка 16,3% (М.Г. Дралюк с соавт., 1993) и даже до 30-50% (Е.Г. Гусев Н. с соавт., 2000).

В Украине по материалам последних съездов нейрохирургов ежегодно регистрируется до 200-250 тыс. нейротравм. В 10% случаев отмечаются переломы и переломо-вывихи позвонков. Ежегодно в нашей стране регистрируются около 2000 новых больных с позвоночно-спинномозговой травмой, а общая численность в стране превышает 33 тысячи. Страдают чаще лица трудоспособного возраста, преимущественно мужчины.

Основными причинами ПСМТ являются дорожно-транспортные происшествия, падение с высоты, ныряние в воду, травма в шахте, спортивные и др. Данные причин травмы различных авторов неоднородны.

По наблюдениям Н.И. Хвисюк и соавт. (2003) автотранспортный травматизм составляет - 40,1% случаев, травма ныряльщика - 28,6%, производственные травмы отмечены в 14,3%, бытовые в 17,0% случаев.

По данным С.К. Акшулаков и соавт. (2003) в структуре внешних причин бытовая травма отмечена в 68,6% случаев, дорожно-транспортная в 23,3%, производственная в 4,8%, спортивная в 1,7%, прочие в 1,6% случаев.

По сведениям И.А. Симоновой с соав. (2002) среди пострадавших преобладала бытовая травма (70,8% от всей ПСМТ). Большинство травм получено взрослыми в результате падения с высоты и дорожно-транспортного происшествия, детьми - в результате падения с высоты.

Особенностью спинальной травмы - это неизмеримые финансовые, физические, материальные затраты общества и близких больного. Даже значительные достижения в хирургии не всегда гарантируют восстановление утраченных функций ниже уровня повреждения. Успехи медицины привели к смещению акцента в лечении этого контингента больных с проблем выживания на качество жизни. В настоящее время около 50% больных со спинальной травмой выживают более 25 лет, но большинство выживших пациентов являются глубокими инвалидами. Численность этих людей неуклонно растет и накапливается в населении. Удельный вес только инвалидов I и II группы составляет 67,8%. Эти соотношения сохраняются как у мужчин, так и у женщин. Потребность инвалидов в медицинской реабилитации чрезвычайно высока (до 100%), в социальной помощи и реабилитации нуждаются 85,6% инвалидов. Этот контингент нуждается в целенаправленных государственных реабилитационных программах.

Попытки ускорить сроки восстановления сниженной или утраченной функции в пораженных сегментах нашли свое отражение в создании медикобиологических препаратов нового поколения, которые способны позитивно влиять на реституционные и регенерационные механизмы, в совершенствовании и развитии аппаратной физиотерапии и электростимуляции и др. Разработка новых и совершенствование существующих методик диагностики и лечения являлись необходимым условием для улучшения качества жизни пострадавших.

Предметом клинического исследования стали 132 пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в грудном и поясничном отделах позвоночника (класс X1X, S 12, S 22, S 32, T 08-09 МКБ Х) в возрасте от 18 до 60 лет в позднем периоде заболевания с давностью травмы до 5 лет. Уточнялись обстоятельства и механизм травмы. Так, при падении с
высоты травмировались 55 (41,7%) пострадавших, в ДТП – 50 (37,9%), придавлены грузом, породой и/или получили удар в спину - 22 (16,7%) пациентов, от других причин пострадали -5 (3,8%) человек. Под наблюдением находились 31(23,5%) женщина и 101(76,5%) мужчина.

Преобладали жалобы на отсутствие произвольных движений в нижних конечностях или мышечную слабость в них, грубые нарушения поверхностных и глубоких видов чувствительности ниже уровня травмы. Кроме вышеперечисленных жалоб, пациентов беспокоили нарушения функций тазовых органов, трофические расстройства, а также жалобы соматического характера.

С целью максимальной стандартизации неврологического обследования мы применили:

- систему оценок неврологических проявлений спинальной травмы по шкале тяжести повреждения спинного мозга «ASIA»;

- методики инструментального обследования остаточной двигательной активности ниже уровня повреждения у больных с ПСМТ с помощью тест-динамометра «Биодекс»;

- оценку функционального состояния сегментарного и нейро-моторного аппарата в зоне повреждения с помощью ЭМГ и ЭД исследований.

Согласно международным стандартам все больные классифицированы по шкале тяжести повреждения «ASIA» на 4 категории: «А», «В», «С», «D». Больных с отсутствием чувствительных и двигательных расстройств, относящихся к категории «Е» под наблюдением не было.

Группу «А» составили 43 (32,6 %) инвалида, у которых отсутствовали моторные и сенсорные функции.

В группу «В» вошли 14 (10,6 %) пациентов, у которых отсутствовали моторные и частично сохранялись сенсорные функции.

Группу «С» представил 51 (38,6 %) больной с глубокими парезами и снижением чувствительности в нижних конечностях.

Группу «D» составили 24 (18,2 %) пациента, у которых отмечались умеренные двигательные и чувствительные расстройства ниже уровня травмы.

Последствия болезни приводили не только к неврологическим расстройствам, но и к нарушению жизнедеятельности инвалида и создавали условия социальных ограничений и снижения качества жизни. Для оценки и анализа нами были выбраны физические показатели здоровья: сенсорные функции, моторные функции, функции тазовых органов и социальные критерии бытовой адаптации.

Общие результаты клинического обследования больных представлены в таблице 1.

Учитывая актуальность проблемы и социальную значимость оздоровления данной категории инвалидов, нам представлялось возможным предложить дифференцированные программы восстановительного лечения больных с последствиями ПСМТ.

Для наблюдения и анализа все больные были разделены на три равные по количеству участников группы, в каждую из которых входили инвалиды категории «А», «В», «С», «D», сопоставимые по клиническим проявлениям и степени их выраженности.

Таблица 2.

Состав групп реабилитации

.

Продолжительность курса лечения составляла 45 дней.

При составлении программ реабилитации нами максимально использовались лечебные ресурсы курорта, а также применены, разработанные нами методики, способствующие активации остаточной моторной и сенсорной активности в поврежденных сегментах.

Нами предложены три варианта лечебных программ реабилитации больных с ПСМТ, основу которых составлял базисный лечебный комплекс на бальнеогрязевом курорте.

В первый вариант программы реабилитации входила только базисная терапия. В базисную программу реабилитации входили: пелоидо-терапия, в виде «брюк» и на область спины, рапные ванны, ЛФК, массаж, аппаратная физиотерапия, механотерапия, ректальные грязевые тампоны, очистительные клизмы, кишечное орошение, восходящий душ, инсциляции и промывание мочевого пузыря, медикаментозная корригирующая терапия, лечебное питание и другие процедуры.

Во второй программе реабилитации базисный комплекс дополнялся индивидуальными тренировочными занятиями на высокотехнологичном тренажере тест-динамометре «Биодекс» (США).

В третьей программе реабилитации, кроме базисного комплекса, больные дополнительно получали функциональную электростимуляцию.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов лечения инвалидов, находящихся под наблюдением, подтверждает эффективность сочетанного применения лечебных ресурсов бальнеогрязевого курорта и физической реабилитации больных с ПСМТ, в условиях специализированного спинального санатория в позднем периоде заболевания. Комбинированное применение природных и преформированных факторов позволили расширить динамику позитивных изменений по сравнению с результатами лечения группы с базисным лечением.

В таблице 3. представлены сравнительные данные моторных функций в группах до и после лечения.

Таблица 3.

В первой и третьей группах произошли качественные изменения у больных, имевших умеренные двигательные расстройства. Кроме того, в третьей группе отмечены позитивные изменения у больных с нижней параплегией, по-видимому, за счет улучшения сенсорной афферентации.

Во второй группе произошли существенные изменения как среди больных с параплегией, так и у больных с умеренными и глубокими парапарезами. Значительное преимущество двигательной реабилитации во второй группе больных достигнуто за счет тренировочных занятий на высокотехнологичном медицинском оборудовании, позволяющим обеспечить адекватную дозировку и точность выполнения ослабленного движения.

В таблице 4. представлены сравнительные изменения в сенсорной сфере в группах до и после лечения.

Таблица 4.

В группе «А» и «В» по шкале ASIA выявлены позитивные сенсорные изменения ниже уровня травмы. Так, у 4 больных в группе «А» появились элементы тактильной чувствительности по типу парестезий в ногах. У всех больных группы «В» появилось чувство опоры при сидении (в области ягодиц и задних поверхностях бедер), что существенно повысило бытовую активность инвалида в положении сидя, без опасения трофических осложнений. В первой группе у 3 больных произошли качественные изменения в чувствительной сфере у больных, имевших значительную гипестезию в зоне повреждения. Во второй группе у 3 больных появились элементы глубокой чувствительности в разрабатываемых, с помощью аппарата Биодекс, суставах. В третье группе больных, получавших базисный комплекс и функциональную электростимуляцию, отмечаются значительные позитивные изменения сенсорных функций. У 11 больных отмечено появление глубокого чувства в суставах при пассивных движениях и при принятии вертикальной позы.

Изменилось соотношение больных с умеренными и значительными нарушениями чувствительности.

В таблице 5. представлены сравнительные характеристики функций тазовых органов у больных в группах до и после лечения.

Таблица 5.

В первой и второй группах базисным лечением удалось нормализовать устойчивый пассаж мочи, добиться положительной динамики лабораторных показателей мочи. В третьей группе инвалидов отмечены значительные изменения со стороны тазовых органов. Так у 7 больных, относящихся к категориям «А» и «В» появился не постоянный (дневной) эквивалент позыва к мочеиспусканию, у 5 инвалидов сформировался устойчивый пузырный автоматизм, улучшились резервуарная и эвакуаторная функции мочевого пузыря, нормализовался устойчивый пассаж мочи, отмечена положительная динамика лабораторных данных у всех больных.

В таблице 6. представлены сравнительные данные бытовой адаптации больных в группах до и после лечения.

Таблица 6.

Во всех группах отмечена примерно равная положительная динамика бытовой адаптации больных, связанная, по-видимому с пребыванием инвалидов в специализированном санатории и эффективным действием базисного лечебного комплекса. Общие результаты медицинской реабилитации больных в сравнении представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Всего больных п = 132	Сенсорные		Моторные		Тазовые		Бытовая
Всего больных п = 132	до	после	до	после	до	после	до	после
Отсутствуют	43	29	57	49	39	24	4	-
Знач.снижены	65	65	51	38	51	49	43	21
Умеренно снижены	24	38	24	45	24	36	67	90
Относительная компенсация	-	-	-	-	18	23	18	21

ВЫВОДЫ

1. Двигательные возможности пациентов с ПСМТ определялись уровнем травмы и степенью поражения спинного мозга, однако прямой зависимости между этими категориями нет, возможно, из-за других влияющих факторов.

2. Выраженность чувствительных и двигательных расстройств у пациентов с параплегией соответствовала степени участия сегментов ниже уровня поражения в целенаправленной двигательной активности. У инвалидов, не включающих сегменты ниже уровня поражения в двигательную активность, происходило изменение схемы тела с отчуждением образа парализованных конечностей, характеризующих глубину денервационных процессов.

3. Результаты лечения больных с ПСМТ зависели от многих факторов и в первую очередь от тяжести повреждения и правильного выбора оптимальной программы реабилитации.

4. При применении базисного комплекса в реабилитации больных группы «А» и «В», у которых отсутствовали чувствительность и произвольные движения ниже уровня травмы, акцент лечебных мероприятий смещался к их оздоровлению, обучению простым бытовым навыкам, восстановлению жизнедеятельности инвалида и расширению существующих социальных ограничений. Комбинированное применение стандартного комплекса и функциональной электростимуляции оказалось весьма эффективным. Активация сенсорных систем улучшала функции висцеральных органов и формировала базу будущей двигательной активности.

5. У больных группы «С», со значительно сниженным потенциалом двигательной активности, базисный комплекс, как самостоятельная программа реабилитации, был малоэффективен, но в сочетании с применением высокотехнологичных тренажеров обеспечивали комфортные условия тренировочного процесса и повышал эффективность лечения спинальных больных с глубокими парезами в нижних конечностях.

6. При дифференцированном подходе в реабилитации больных группы «D» с удовлетворительными двигательными возможностями, приоритетным считалось совершенствование сложных бытовых навыков, способа передвижения и др. Для выполнения этих целей вполне достаточен базисный комплекс, охватывающий весь спектр лечебных мероприятий для больного с умеренными моторными, сенсорными и тазовыми расстройствами.

7. Таким образом, при дифференцированном подходе в реабилитации больных с ПСМТ, максимально использовались лечебные ресурсы бальнеогрязевого курорта в сочетании с методиками, способствующими активации остаточной моторной и сенсорной активности в поврежденных сегментах и физические возможности инвалидов.

Литература:

1. Акшулаков С.К., Керимбаев Т.Т. Эпидемиология травм позвоночника/ Материалы ІІІ съезда нейрохирургов России – Санкт-Петербург, 2002.
2. Григорьева В.Н., Белова А.Н., Густов А.В., Глушкова Н.Б., Морозов И.Н. (1997) Оценка качества жизни неврологических больных с ограничением двигательной активности. Неврологический журнал, 5: 24–29.
3. Зозуля І.С., Бистрицька М.А./ Ефективність реабілітаціі хворих зі спінальною травмою на рівні поперекового відділу хребта
4. Каладзе Н. Н., Стопоров А. Г., Нагорный П. А. Применение реабилитационного комплекса "Биодекс" у больных с травматической болезнью спинного мозга (Методические рекомендации). – Евпатория. 1999. – 19с.
5. Коган О.Г., 1975. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга, - М.: Медицина, 1975. – 240 с.
6. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Шапиро Д.М. Инвалидность вследствии травматического поражения спинного мозга, медико-социальная экспертиза и реабилитация/ Медико-социальная экспертиза и реабилитация, №1, 1999.
7. Леонтьев М.А. Эпидемиология спинальной травмы и частота полного анатомического повреждения спинного мозга/ Актуальные проблемы реабилитации инвалидов. - Новокузнецк, 2003. - С. 37-38.
8. Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга, 1990.
9. Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я. Повреждение позвоночника и спинного мозга. – К., 2001. – 384 с.
10. Симонова И.А., Кондаков Е.Н. Клинико-статистическая характеристика позвоночно-спинномозговой травмы/ Материалы ІІІ съезда нейрохирургов России – Санкт-Петербург, 2002.
11. Стопоров А.Г. Опыт применения электростимулирующей терапии у спинальных больных на санаторно-курортном этапе //Вестник физиотерапии и курортологии № 4. Евпатория. 1995. С. 17-18.
12. Стопоров А.Г. Объективизация двигательных нарушений и проведение восстановительного лечения нейрохирургических больных с помощью реабилитационного комплекса "БИОДЕКС" //Вестник физиотерапии и курортологии № 3. Евпатория. 1996. С. 40-41.
13. Стопоров А.Г. Основные принципы двигательной реабилитации спинальных больных на санаторно-курортном этапе //Вестник физиотерапии и курортологии № 4. Евпатория. 1996. - С. 30-33.
14. Стопоров А.Г. Управляемая реабилитация двигательных нарушений при травмах и заболеваниях позвоночника и спинного мозга. //Вестник физиотерапии и курортологии № 2. Евпатория. 1997. - С. 71-72.
15. Стопоров А.Г., Редько Б.П. Медико-социальная реабилитация инвалидов с последствиями травм и заболеваний спинного мозга. "Инваспорт". Киев. 1997. - 96 с.
16. Стопоров А.Г. Эффективность использования технических средств в реабилитации двигательных нарушений у больных с последствиями травм и заболеваний спинного мозга //Бюл. УАН,Выпуск № 6. К.1998. С. 155.
17. Стопоров А.Г. Применение метода биологической обратной связи (БОС) в лечении больных с травматической болезнью спинного мозга // Материалы 2 национального конгресса физиотерапевтов и курортологов. Славянск. 2002. С. 186.
18. Стопоров А.Г. О результатах активации сенсорных систем методом электростимуляции у больных с позвоночно-спинномозговой травмой //Вестник физиотерапии и курортологии. № 1. Евпатория. 2008. C. 17-18.
19. Хвисюк Н.И., Завеля М.И., Хвисюк А.Н., Царев А.В. Хирургическое лечение повреждений шейного отдела позвоночника/ Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию кафедры травматологии и вертебрологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, 10-11 апреля 2003 г.

Эффективность дифференцированного санаторно-курортного лечения больных с нижней параплегией, перенесших позвоночно-спинномозговую травму